Superior Tribunal de Justiça retoma julgamento que define o futuro da cobertura de planos de saúde

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Superior Tribunal de Justiça retoma julgamento que define o futuro da cobertura de planos de saúde

Divulgação/Reprodução

 

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) retoma nesta quarta-feira (08), o julgamento sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no qual estão listados procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

O julgamento vai definir se o rol é taxativo ou exemplificativo. Isso significa na prática que se for considerado taxativo, apenas os procedimentos listados e com a indicação determinada pela ANS deverão ser pagos pelos planos de saúde.

Se o tribunal decidir pelo rol exemplificativo, entendimento até aqui majoritário no judiciário, o usuário de plano de saúde poderá discutir em instâncias administrativas e judiciais pedido de cobertura de procedimento não incluídos na lista pela agência e de uso diferente do inicialmente proposto pelo regulador nas diretrizes de utilização (DUT).

Em fevereiro do ano passado, ANS se pronunciou pelo entendimento do rol ser taxativo, ou seja, apenas os procedimentos listadas são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. E reforça agora que a "taxatividade do rol de procedimentos é imposta pela Lei 9.961/2000, que confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem prejuízo das coberturas adicionais contratadas pelos próprios consumidores, com o pagamento da contrapartida correspondente. A Lei 14.307/2022 também respalda o entendimento de que o rol é taxativo", diz em nota.

A reguladora ainda destaca que sem a clareza do que deve ser coberto, fica impossível estimar os riscos e, logo, definir o preço dos produtos. A ANS acrescenta que essa clareza é necessária para ações regulatórias, como fiscalização de atendimento das coberturas, cobrança de ressarcimento ao SUS, definição das margens de solvência e liquidez das operadoras.

A agência diz "vem aprimorando sistematicamente o rito através do qual é atualizado o rol, tornando-o mais acessível e célere, bem como garantindo extensa participação social e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em ATS (avaliação de tecnologias em saúde), primando pela saúde baseada em evidências".

Na terça-feira, o Conselho Nacional de Saúde (CNS), por sua vez, recomendou aos ministros do STJ que votem pelo "entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não taxativo, mantendo, assim, o entendimento histórico desta Corte Superior, garantindo o direito à saúde dos usuários que buscam o Poder Judiciário para a solução de conflitos".

O tema tem mobilizado as redes sociais, principalmente grupos relacionados ao autismo, como é o caso do apresentador Marcos Mion, já que uma das ações avaliadas pelo STJ é sobre a Terapia ABA, frequentemente indicada por médicos a pacientes do espectro autista, ainda não incorporada no rol e quem tem tido o seu acesso garantido pela via judicial.

- Caso o rol seja considerado taxativo, isso pode inviabilizar o tratamento desses autistas que até aqui vinham obtendo acesso à terapia pela Justiça, que entendia majoritariamente que se houve prescrição médica como tratamento adequado deveria haver cobertura pelo plano de saúde - explica Danilo Russo, advogado do Instituto Conduzir.

Ele explica que a ANS já reconheceu, em Nota Técnica, a eficiência e caráter cientifico do tratamento de TEA pela Intervenção ABA. No entanto, rejeitou a proposta de incluir expressamente “Psicoterapias no método ABA”, por considerar que já estaria contemplada na sessão de psicoterapia.

Contudo, na prática, por ausência de menção expressa no rol, explica Russo, os planos de saúde continuaram a negar a Terapia ABA pela via administrativa.

Por O GLOBO

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